Приложение 
к Порядку
установления ежемесячной
денежной выплаты Героям
Социалистического Труда и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 ноября 2006 г. N 744

__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)

                ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:
гражданин   Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо  без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
 (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
                     фактического проживания)

Наименование документа,
удостоверяющего        
личность               		Дата выдачи   		
Номер документа        		Дата рождения 		
Кем выдан              		Место рождения		

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
 (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
                       проживания, телефон)

Наименование документа, 
удостоверяющего личность
законного представителя 		Дата выдачи   		
Номер документа         		Дата рождения 		
Кем выдан               		Место рождения		

Наименование документа, 
подтверждающего         
полномочия законного    
представителя           		
Номер документа         		Дата выдачи    		
Кем выдан               				

В   том  случае, если законным представителем является юридическое
лицо,   то      дополнительно   указываются   банковские реквизиты
учреждения: _________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии
со   статьей 6.2 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О
предоставлении  социальных гарантий Героям Социалистического Труда
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" по категории:

┌─┐
│ │ Герой Социалистического Труда;
└─┘

┌─┐
│ │ Полный кавалер ордена Трудовой Славы.
└─┘

                 ┌──┐
(нужное отметить │\/│)
                 └──┘

Мне   известно,   что ежемесячная денежная выплата устанавливается
при  условии  отказа  от  льгот, предусмотренных статьями  2 - 6.1
Федерального  закона  от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении
социальных   гарантий  Героям  Социалистического  Труда  и  полным
кавалерам   ордена   Трудовой   Славы"   (за   исключением  льгот,
предусмотренных   частью  2  статьи  1.1  указанного  Федерального
закона)  для  Героев  Социалистического  Труда  и полных кавалеров
ордена Трудовой Славы.

                            ┌───┬───┬───┬────────────────────────┐
                            │   │   │   │                        │
                            └───┴───┴───┴────────────────────────┘
                                  Дата       Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении,   
соответствуют документу,      
удостоверяющему личность      	Подпись специалиста     	

            К заявлению прилагаю следующие документы:

                             Перечень

    1. __________________________________________________ шт.
    2. __________________________________________________ шт.
    3. __________________________________________________ шт.

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.

Регистрационный номер
заявления      	Принял                  	
	дата приема заявления	подпись специалиста 	

----------------------------------------------------------------
(линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.

Регистрационный номер
заявления      	Принял                  	
	дата приема заявления	подпись специалиста